「業務員,我做了大腸鏡切息肉,為什麼保險公司說不算手術不賠?」這是很多保戶遇到的爭議。背後牽涉到一個關鍵:保單條款中的「2-2-7」是什麼?這是健保署支付標準的一個編碼——搞懂它,您才知道哪些手術會理賠、哪些不會。
「2-2-7」是健保署支付標準「第 2 部第 2 章第 7 節」的縮寫。這節列出了健保署認定的「手術」項目。很多保險公司會在保單條款中引用 2-2-7——意思是:以這份表格列出的項目作為「手術」的定義。
健保署為了讓全國醫療給付有統一標準,制定了「全民健康保險醫療費用支付標準」。這份標準把所有醫療項目分成多個部、章、節——「2-2-7」就是其中一個編號。
西醫部分
(對應西醫醫療項目)
處置與手術
(醫療動作分類)
手術
(具體手術項目清單)
很多保戶會直覺認為「只要動刀就是手術」,但保險理賠的「手術」是嚴格按照 2-2-7 表格列舉來認定的。下面舉幾個常見的爭議例子:
列在健保支付標準 2-2-7 節的項目,保險公司會認定為「手術」,實支實付的手術費可以理賠。
看起來有「切」、「除」的動作,但因為不在 2-2-7 表內,所以很多保險公司不認定為「手術」——這是常見的理賠爭議點。